Gallensteine: Cholezystolithiasis, Choledocholithiasis und Cholezystitis
   
  HER 475ff / MÜL
   
 
Steinarten
   
 
80%   Cholesterinsteine und gemischte Steine (mit > 70% Ch.)     beide Steinarten NICHT Röntgendicht!
                 
20%   Bilirubinsteine   ï   US: chron.Hämolysen, Leberzirrhose ua.    
                     
  20% der PE haben verkalkte Steine in der Folge von Entzündungen!
   
 
akute Cholezystitis
   
   
>90%   Cholelithiasis
      Hydrops bei Cysticusverschluss        
      50% pos. Kulturen aus Galle   ï   E. Coli, Enterokokken
      Medikamente   ï   Oestrogene7, Fibrate7
    Cholestase
      Medikamente   ï   Clavulansäure7 (in Augmentin), Chlorpromazin7
    akalkuläre Cholezystitis
      Schockfolge     Minderdurchblutung
      postoperativ    
      IntensivPE mit künstl. Ernährung   ï   (Stase der Gallenblase)
   
•   Prävalenz Frauen ca 15%, Männer ca 7.5%; (w:m=2:1)
•   Prävalenz bei Leberzirrhose und M.Crohn: ca. 25-30%
   
6xF-Regel:  
female, fair (hellhäutig), fat, forty, fertyle, family
             
•   hereditär   ó   "Gallesteinfamilien", Pima-Indianer, KEINE Gallesteine bei Massai
•   Frauen   ó   Gravidität, Östrogeneinnahme
•   Alter   ó   Zunahme im Alter
•   Ernährung   ó   Cholesterinreich, Ballaststoffarm, Fasten
•   Adipositas   ó   Übergewicht von 20% verdoppelt das G.S-Risiko
•   GallensäureverlustSy   ó   ua. bei Leberzirrhose und M.Crohn (Galle ist mit Cholesterin rel. übersättigt)
   
  Oedematöse Cholezystitis                
   

               
  Phlegmonöse Cholezystitis                
   

               
  Gangränöse Cholezystitis                
   

               
  Gallenblasenempyem     Sepsis mit Peritonitis     Letalität 15%
   
 
Klinik
  - 75% der Gallensteinträger sind klinisch stumm!
 
•   Cholezystitis   ó   DauerSz im re Oberbauch          
•   Gallenkoliken:   ó   typischerweise Sz am re Rippenbogen,        
        ð   Dauer 15Min bis 5h, selten länger!        
                       
•   beide   ð   Ausstrahlung oft in den Rücken   ð   (auch an Pankreatitis denken!)
              re Schulter   ð   (DD Herzinfarkt und LE)
        •   Druck/Völlegefühl im re Oberbauch
        •   Unverträglichkeit von fetten Speisen, blähenden Speisen, Kaffee, kalten Getränken
        •   Meteorismus
   
•   Murphy-Sign   ï   heftige Sz bei tiefer Inspiration, (die noch tiefere Inspiration verunmöglichen) - dabei hat das blosse Eindrücken in der Gallenblasengegend vorher noch nicht wehgetan!
        •   va auch, wenn mit der Hand unterhalb dem Leberrand entgegengehalten wird!
            "DruckSzbedingtes Sistieren der Atmung bei tiefer Inspiration, ausgelöst durch Palpation der Gallenblasenregion bei Cholezystitis bezw. Cholezystolithiasis"
•   Ikterus        
             
•   ev Sepsis   ï   mit akuten Abdomens
   
•   va bei Choledocholithiasis   ð   ua Pankreatitis
•   Bakt. Infektion der Gallenblase   ï   va E.Coli, Enterokokken
•   Gallenblasenempyem   ð   Sepsis
•   Steinperforation   ð   diffuse Sepsis
•   chron-rez.Colezytitis   ð   Schrumpfgallenblase, "Porzellangallenblase"; als Spätfolge GallenblasenCa (sehr invasiv!)
   
 
Labor
 
•   zur DD des akuten Abdomens siehe dort
             
ð   bei Ausstrahlung in den Rücken   ð   DD Pankreatitis (oder eben auch beides!)
ð   bei Ausstrahlung in re Schulter   ð   Herzinfarkt, LE
   
•   Cholezystitis   ð   erhöhte Entzündungsparameter: CRP und BSR, Leukozytose
•   bei abszendierender Cholangitis   ð   ev. leichter Transaminaseanstieg
             
ð   ebenfalls machen:   •   Gerinnung, Testblut (falls OPs)
   
 
   
•   Galle-Abflussbehinderung:   ð   erhöhte gGT und alk.Phosphatase (Gallengangsenzyme!)
        ð   direktes Bilirubin (als Ausdruck der erschwerten GalleExkretion)
   
 
Bildgebung
   
   
  US-Abdomen   •   bei Gallestau: geweitete Gallenwege, vergrösserte Gallenblase
        •   bei Cholezystitis: verdickte Gallenwand (> cm)   ï   CAVE: laut Prof. Schaffner/Pathologie nicht sehr spezifisch! Immer wieder falsch-positive!
        •   Nachweisbarkeit der Kontraktionsfähigkeit nach Mahlzeiten (schliesst Abflusshindernis eher aus)
        •   Konkremente / Sludge?        
  ev. ERCP   •   Diagnostisch + Therapeutisch        
   
 
  - Schema nach PD Dr. Heim6
   
 
   
    • Chirurgisches Konsil: Frage nach Frühoperation
         
AllgemeinMassnahmen
    • Nahrungskarenz mind. 24h, anschliessend keine fetten und/oder gebratenen Speisen
         
 
konservativ:
  - Antibiotika, Antiphlogistika, Spasmolytika5
         
Analgesie mit Analgetika, die den Muskelspasmus nicht noch verstärken! - bezw. eine Spasmolytische Komponente aufweisen
    • Metamizol zB Novalgin Amp: 500mg/ml: 2ml=1g langsam iv (Max 1ml/Min) • K: Novalgin®
      dann 5ml (2.5g) in 500ml Infusionslöung (NaCl oder 5-20%Glucose)  
    • Buprenorphin z.B. Temgesic mg/d • K: Temgesic®
    • Pentazocin zB. Fortalgesic • K: Fortalgesic®
    • Pethidin zB. Pethidin 50-150mg sc oder im  
         
Spasmolytika zB Buscopan  
    • Scopalamin zB Buscopan 1Amp (à 20mg/Amp) als Bolus iv • K: Buscopan®
      ggf 2-3Amp/500ml iv  
      bei leichten Koliken auch als Supp.  
    • Nitroglycerin1,2 zB Nitrolingual 1-2Kps sl • K: Nitrolingual®
         
 
va akute Cholezystitis:
   
 
     
  Antibiose - nach Abnahme von BK!!!
    • AminoPeni+b-LactamaseHemmer1 zB Augmentin, 3x1g • K: Augmentin®
    • Fluorchinolone Gruppe 2/31 zB Ciprofloxazin • K: Ciproxin®
    • BreitspektrumPeni: Piperacillin+ b-LactamaseHemmer2 zB Tazobac 3x4.5g/d • K: Tazobac®
    • bei Penicillinallergie: Cefazolin2 zB Kefzol 1-2g (zB auch vor OPs) • K: Kefzol®
         
    + (wg Vda Anaerobier) Metronidazol1,2 zB Flagyl 3x500mg • K: Flagyl®
         
   
chirurgisch
  ð frühzeitige elektive Cholezystektomie! - dh Lap im Frühstadium5!
         
   
Vorteil   ð   definitive Sanierung, idR keine Rezidivsteine!    
IND       rel: symptomatische GS sind grundsätzlich relative Indikation zur CHE!    
        abs: Eintreten von Ko (Steinperf, PorzellanGB, )    
Risiko   ð   im Komplikationsfreien Stadium, bei elektivem Eingriff Letalität <0.1%    
        (bei über 70Jährigen sowie im Komplikationsstadium bis 10%)    
Tech   •   Lap.CHE weniger Ko, (keine postOP Darmatonie, schnelle Mobilisation)    
    •   offene CHE -nur, wenn Lap nicht möglich!    
         
   
  bei inoperablen PE     Drainage5 (ERCP?)
         
   
 
Textbaustein
   
Absatz 1: Subjektiv / Anamnese:   Symptome:        
Absatz 2: Objektiv / Befunde:   Befunde:        
Absatz 3: Beurteilung:   Beurteilung:        
   
 
   
ð Robbins / Curran / Laissue
 
 
•   Allgemein:    
         
•   Makro:    
         
•   Mikro:    
         
•   DD:    
   
 
autoptisch
   
   
quelle quelle
histopathologisch
   
   
quelle quelle
   
Praep Bemerkung
   
   
   
 
quellen verlauf links
     
•1   HER 475ff
•2   Checkliste InnereMedizin, Thieme, 412
•3   MÜL
•4   BU Chir Notf Insel 10.03 Dr.
•5   EKBU 12.11.2001: akutes Abdomen
•6   WSJ innereMed Frutigen, CA Chir PD Dr. Heim, 27.05.04
•7   Pharmaskript Prof. Lauterburg, Unibe, S.10
neu   21.10.03    
aktualisiert:   23.05.04   (OPs, Lab, RF)
    02.06.04   (TherapieSchema, Heim6)
    21.06.04   (Aeti:Mx)
broken links:   23.05.04    
    21.06.04   (Kompendium)
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